Cotisations en dollars
FORMULAIRE D'ABONNEMENT EN DOLLARS US (2008)
NOM: _____________________________________
PRÉNOM: _____________________________________
ADRESSE: _____________________________________
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EMAIL (pour votre reçu); ______________________________
Je désire m'abonner à l'Association des Amis d'André Gide pour l'année 2008 au statut de: [cochez la case correspondante]
__________ Membre titulaire étranger [Bulletin + Cahier annuel (ex-numéroté)] $70
__________ Membre fondateur étranger [Bulletin + cahier annuel (ex-nominatif)] $80
__________ Membre étranger [Abonné Bulletin seulement] $55
J'autorise le débit de ma carte bancaire pour le montant en Dollars US correspondant à l'abonnement choisi.
Type de carte bancaire ______ Visa ______ Mastercard
Numéro de carte: ___________________________________
Date d'expiration: ___________________________________
Signature: ________________________________________
Veuillez retourner ce formulaire à:
Christine Armstrong, AAAG
Department of Modern Languages
Denison University
Granville, Ohio 43023
USA
